本人申请结婚登记，谨此声明：
本人姓名： ________________ 性别： ____ 国籍： _______
出生日期： _____ 年 ___ 月 ___ 日民族： ______ 职业： ______
文化程度： _______ 身份证件号： _______________________
常住户口所在地： _____________________________________
婚姻状况： _______( 未婚 / 离婚 / 丧偶 )
对方姓名： ________________ 性别： ____ 国籍： _______
出生日期： _____ 年 ___ 月 ___ 日民族： ______ 职业： ______
文化程度： _______ 身份证件号： _______________________
常住户口所在地： _____________________________________
婚姻状况： _______( 未婚 / 离婚 / 丧偶 )
本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系 , 了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。
本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
声明人： ____________ 监誓人： ____________
____ 年 ____ 月 ____ 日 _____ 年 ____ 月 ____ 日
